WIE ENTSTEHEN STEINE
IM HARNTRAKT?

Stones Disease of the Urinary Tract

Steinerkrankungen bzw. Urolithiasis werden im Hinblick auf die gesamte Arbeitsauslastung in der Urologie nur von Prostataleiden übertroffen. Steine können in allen Bereichen der Harnwege vorkommen, einschließlich des Nierenbeckenkelchsystems, des Harnleiters, der Blase und gelegentlich in der Harnröhre. Symptome werden häufig durch eine Obstruktion ausgelöst oder resultieren aus Harnwegsinfektionen.

Während der letzten 150 Jahre lässt sich eine Änderung im Erscheinungsbild der Steininzidenz erkennen. Blasensteine, die früher insbesondere bei Kindern extrem häufig und eine der wenigen Beschwerden waren, die vor dem Aufkommen von Anästhesie und Antisepsis erfolgreich chirurgisch behandelt werden konnten, sind heute viel seltener als Harnleiter- und Nierensteine. Lithotomie oder 'Steinschnitt' wurde häufig von spezialisierten Chirurgen vorgenommen, die kreuz und quer durch das Land reisten. Sie verwendeten einen perinealen Zugang zur Blase, bei der der Patient in die sogenannte Steinschnittlage gebracht wird. Ein Dilatator (gebogene Bougie) wurde über den Harnleiter in die Blase eingeführt, um den Stein zu lokalisieren.

Es wurde häufig die Mithilfe eines faszinierten Publikums benötigt, um den armen Patienten während des theatralischen Eingriffs des Steinschneiders festzuhalten. Die Operation war oft innerhalb von Sekunden beendet. Heutzutage sind Steine in den oberen Harnwegen viel häufiger als Blasensteine, und ihre Inzidenz steigt.

Die Steine reichen von den ungewöhnlichen Hirschgeweihsteinen (7% aller Steine), die das gesamte Nierenbeckenkelchsystem ausfüllen, zu kleinen Steinen, die sich in diesem System bilden, in den Harnleiter wandern und diesen verschließen können. Akute Harnleiterobstruktion ist sehr schmerzhaft und stellt einen chirurgischen Notfall dar, der als Nierenkolik bekannt ist. Die meisten Steinbeschwerden sind jedoch asymptomatisch oder werden ohne Dringlichkeit ambulant behandelt.

In den Industriestaaten sind Steinerkrankungen im Kindesalter mittlerweile selten geworden. Am häufigsten treten Steinerkrankungen im frühen Erwachsenenalter auf und nehmen danach langsam ab. Männer sind 2,5-mal häufiger betroffen als Frauen. Leider besteht eine hohe Inzidenz für ein erneutes Auftreten von Steinen.

DIE BILDUNG VON HARNSTEINEN

Generell und weltweit steigt das Auftreten von Harnsteinen an. Hierfür konnten vier Hauptursachen ausgemacht werden: Dehydratation (wegen Mangel an sauberem Trinkwasser in vielen Entwicklungsländern), einseitige Ernährung (zu viel Proteine und Salz), Bewegungsmangel und Fettleibigkeit. Der Harn der meisten Menschen enthält bestimmte Chemikalien, die die Kristallbildung verhindern. Gelegentlich können bestimmte Materialien vermehrt im Urin auftreten und Kristalle bilden. Aus diesen Kristallen können sich Steine entwickeln, wenn sich weiterhin Material anlagert, ähnlich wie bei der Perlenbildung in einer Auster. Die Inzidenz von Urolithiasis, oder Steinerkrankung, in den USA beträgt etwa 12% im Alter von 70 Jahren bei Männern und 5-6% bei Frauen. Die meisten Steine enthalten Kalzium, zumeist in der Form von Kalziumoxalat. Andere Steinarten enthalten Substanzen wie Kalziumphosphat, Harnsäure, Zystin und Struvit.

^Zahlreiche Risikofaktoren spielen eine wichtige Rolle bei ihrer Entstehung. Die Hauptrolle spielt der Verlust von Körperflüssigkeit (Dehydratation). Wenn im Verlauf des Tages nicht genug Flüssigkeit aufgenommen wird, wird der Urin konzentrierter und dunkler.

Dadurch steigt die Wahrscheinlichkeit einer Kristallbildung aus Bestandteilen im Harn an, da weniger Flüssigkeit vorhanden ist, um sie aufzulösen. Auch der Speiseplan kann die Steinbildungswahrscheinlichkeit beeinflussen. Eiweißreiche Ernährung kann einen erhöhten Säureanteil im Körper bewirken. Dies führt zu einem verringerten Zitratgehalt im Harn, einer Substanz, die bei der Vermeidung von Steinen hilft. Dadurch können sich Steine leichter bilden. Eine salzreiche Kost ist ein weiterer Risikofaktor, da ein erhöhter Natriumgehalt im Urin mehr Kalzium mit sich bringt. Unterm Schnitt hat der Harn eine erhöhte Kalziumkonzentration, was die Bildung von Steinen begünstigt. Die Einnahme von oxalatreicher Kost, wie grünem Blattgemüse, Nüssen, Tee oder Schokolade, kann die Lage ebenfalls verschlimmern. Auch können manche Darmerkrankungen, wie chronische Diarrhö, Morbus Crohn und eine Magenbypass-Operation, Risikofaktoren darstellen. Fettleibigkeit ist ebenfalls ein unabhängiger Risikofaktor für die Steinbildung. Nicht zuletzt steigt die Wahrscheinlichkeit einer Steinerkrankung dramatisch an, wenn Verwandte ersten Grades (Eltern oder Geschwister) von Steinen betroffen sind.

STEINARTEN

In den meisten Fällen wird eine Analyse der Steine zur weiteren Behandlung des Patienten beitragen. Falls diese jedoch nicht möglich ist, kann die chemische Beschaffenheit des Steins häufig aus Röntgenergebnissen geschlossen werden. Die am häufigsten vorgefundenen Steine sind Kalziumoxalat-Steine (>80%), die zweithäufigsten Uratsteine gefolgt von Struvit- und den seltenen Zystin-Steinen.

Kalziumhaltige Steine
Vier von fünf Harnsteinen sind Kalziumsteine. Diese Steine bestehen meistens aus einer Mischung aus Kalzium und Oxalat und seltener aus Kalzium, Phosphat oder einer Kombination dieser drei Substanzen. Am häufigsten ist Kalziumoxalat. Die meisten Patienten, die an Kalziumsteinen leiden, haben eine Hyperkalzurie bzw. zu viel Kalzium im Harn. Dies kann daran liegen, dass die Patienten zu viel Kalzium aus dem Darm oder den Knochen aufnehmen. Umfangreiche Studien haben ergeben, dass die meisten dieser Steine durch zusätzliche Ernährungseinflüsse entstehen. Viel Protein, Salz und Vitamin D sowie geringe Flüssigkeitsaufnahme sind im Hinblick auf diese Steine die Hauptfaktoren. Kalzium- und insbesondere Kalziumoxalatsteine sind oft die härtesten und am schwierigsten zu fragmentierenden Steine. In diesem Fall ist der Swiss LithoClast® Master besonders hilfreich, da sein 3-Wege-Energiesystem die Steine zertrümmert, fragmentiert und entfernt, selbst die härtesten unter ihnen.

Harnsäuresteine

Harnsäuresteine bilden sich häufig bei dehydrierten Patienten, solchen mit geringer Flüssigkeitsaufnahme, mit stark proteinhaltiger Ernährungsweise und Gichtpatienten. Bestimmte genetische Störungen können ebenfalls dazu beitragen, dass ein Patient Harnsteine bildet.

Andere Ursachen für Harnsäuresteine sind myeloproliferative Erkrankungen und Chemotherapie. Die meisten Harnsäuresteine können medizinisch behandelt werden. Dazu gehört eine starke Flüssigkeitsaufnahme, um eine Ausscheidung von mindestens 2 l Urin pro Tag und dessen Einstellung auf einen pH-Wert von 6,5-7,0 sicherzustellen. Dies kann üblicherweise mit der oralen Einnahme von 1g Natriumbikarbonat drei- bis viermal täglich erreicht werden. Es kann erforderlich sein, die Dosis zu variieren, sodass die Patienten unbedingt ihren Harn-pH-Wert mit Teststreifen kontrollieren und die Bikarbonatmenge entsprechend anpassen müssen. Wenn eine erhöhte Hydratation und die Einstellung des pH-Werts nicht die Auflösung bewirkt bzw. ein Rezidiv verhindert, letzteres häufig aufgrund von fehlender Kooperation des Patienten, kann die Ausscheidung von Harnsäure häufig medikamentös verringert werden. Dies sollte die meisten Rückfälle vermeiden.

Dies kann daran liegen, dass die Patienten zu viel Kalzium aus dem Darm oder den Knochen aufnehmen. Umfangreiche Studien haben ergeben, dass die meisten dieser Steine durch zusätzliche Ernährungseinflüsse entstehen. Viele Proteine, Salz und Vitamin D sowie geringe Flüssigkeitsaufnahme sind die Hauptursachen bei Patienten hinsichtlich dieser Steine. Kalzium- und insbesondere Kalziumoxalatsteine sind oft die härtesten und am schwierigsten zu fragmentierenden Steine. In diesem Fall ist der Swiss LithoClast® Master besonders hilfreich, da sein 3-Wege-Energiesystem die Steine zertrümmert, fragmentiert und entfernt, selbst die härtesten unter ihnen.

Struvitsteine
Struvitsteine entstehen zumeist nach Harnwegsinfektionen oder bei stark basischem Harn. Sie kommen bei Frauen häufiger vor als bei Männern. Diese Art von Stein ist oft sehr groß und neigt zu schnellem Wachstum. Sie entwickeln sich häufig ohne jegliche Symptome oder Vorwarnung. Operative Steinentfernung, entweder mit ESWL, perkutanen Techniken oder offener Chirurgie, ist oft notwendig, obwohl es Berichte über erfolgreiche Auflösung von Struvitsteinen gibt.

Zystinsteine
Zystinurie ist eine genetisch bedingte Erkrankung, die sich durch die Bildung von Zystinsteinen im Harntrakt zeigt. Zwei Kopien des defekten Gens, jeweils eine pro Elternteil, sind notwendig, damit der Patient von Geburt an daran erkrankt. Davon ist einer von 20 000 Menschen betroffen. Diese Patienten leiden im Allgemeinen an wiederkehrenden Phasen mit starker Steinbildung, und deren Behandlung ist multimodular. Zystinsteine stellen nur 1% aller Steine dar und verdienen ihre Erwähnung im Wesentlichen deshalb, weil der richtige Befund oft verspätet erfolgt. Viele Patienten werden regelmäßig operiert, ehe angemessene präventive Maßnahmen eingeleitet werden. Die Familiengeschichte ist von großer Wichtigkeit, da dieser Erkrankung eine Stoffwechselstörung zugrunde liegt, die durch eine erhöhte Ausscheidung von Aminosäuren, Zystin, Ornithin, Arginin und Lysin gekennzeichnet ist.